Заполнение медицинской документации медсестрой приемного отделения. Основные требования к оформлению медицинской карты амбулаторного больного
С определенной периодичностью Министерство здравоохранения издает нормативные документы, в которых содержатся формы медицинской документации. Они используются во всех учреждениях здравоохранения, работающих в системе ОМС. Например, талон амбулаторного пациента (форма 025/у-11) был утвержден министерским приказом в 2003 году. Однако в дальнейшем в связи с выходом в разные годы иных правовых актов изменялась и форма талона.
Общая информация
Действующий в настоящее время приказ № 834н, который вступил в силу девятого марта 2015 года, содержит унифицированные формы, необходимые для заполнения медицинскими организациями, в том числе и новый талон амбулаторного больного, пришедший на смену форме 025-12/у «Талон амбулаторного пациента». Кроме того, этим документом определен и порядок их заполнения. Документация, которую ведут учреждения здравоохранения, считается их обязанностью в соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Медицинская документация служит основным источником получения первой информации об обслуживании пациента, а именно данные о:
- лечении;
- обследованиях;
- реабилитационных мероприятиях;
- переосвидетельствовании;
- выдаче различных справок;
- и другое.
Частные медицинские организации обязаны заполнять формы, в том числе и единый талон амбулаторного пациента, утвержденный вышеуказанным приказом только в случае, если они работают в системе ОМС, которая является частью государственного социального страхования.
Отделение медицинской статистики
Это отделение поликлинического учреждения здравоохранения проводит работу по обработке и сбору учетных первичных документов, на основании которых делает необходимые отчеты. Одним из основных считается талон амбулаторного больного. Обработка, сортировка и проверка его осуществляется в ежедневном режиме при помощи компьютерных программ или ручным способом. Отчеты по итогам работы поликлинического звена составляются ежемесячно, ежеквартально и в конце года. В них отражается информация, источником которой является форма 025-2/у «Статистический талон амбулаторного пациента». Она предназначена для фиксирования заключительных диагнозов.
В эту форму вносится следующая информация по индивиду:
- Ф.И.О полностью;
- адрес;
- на каком участке наблюдается пациент (цеховой, педиатрический или терапевтический);
- где работает;
- в какой местности проживает;
- возраст;
- вписывается уточненный диагноз, а также ставится отметка, если он был установлен в жизни впервые;
- указывается, при каком обращении (профилактический осмотр, за назначением лечения и др.) было обнаружено заболевание;
- в случае травмы или отравления надо пояснить, связаны ли они с работой на производстве или получены в другом месте (бытовая, спортивная, школьная, дорожно-транспортная, прочие);
- дата заполнения;
- подпись лица, внесшего информацию.
Форма 025-1/у «Талон амбулаторного пациента»
Эта форма является учетной, она оформляется учреждениями здравоохранения, которые осуществляют амбулаторный прием пациентов. Заполняют ее, используя компьютерные технологии или вручную, медицинские работники на каждого индивида, обратившегося в поликлинику. Порядок заполнения и сама форма талона утверждается приказом Минздрава России. Информацию для внесения сведений в талон черпают из медицинской карты, истории развития ребенка, карты родившей или беременной женщины, а также из других медицинских документов. Сведения в талон вписываются или выбирается один или нескольких вариантов из уже имеющихся в этой форме. Сокращения при оформлении документа запрещены, все слова следует прописывать полностью. Названия медикаментов можно писать на латинском языке.
Кроме того, отмечается следующая информация:
- паспортные данные;
- при каждом посещении проставляется дата, когда был открыт талон;
- об имеющихся льготах, в т. ч. сведения об инвалидности;
- номер страхового полиса;
- занятость индивида;
- цель, дата посещения учреждения здравоохранения;
- код диагноза по МКБ-10, прописывается сам диагноз;
- данные доктора, который принимал пациента и оказывал помощь в амбулаторных условиях.
За достоверность и аккуратность оформления талона отвечает доктор. Правильность заполнения талона проверяет медицинский работник, занимающийся статистикой. В случае обнаружения ошибок форма отдается врачу на доработку. Хранится талон в учреждении здравоохранения в течение года.
Образец заполнения талона амбулаторного пациента
При заполнении формы 025-1/у вносится следующая информация по пунктам:
- Число, месяц, год обращения в учреждении здравоохранения. Эта информация вписывается каждый раз, когда пациент посещает поликлинику.
- Если индивид имеет право на предоставление социального пакета (государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг), то отражается код льготы, имеющий цифровое обозначение.
- Дата окончания предоставленной льготы.
- Серия, номер полиса и наименование поликлиники, в которой пациент застрахован.
- СНИЛС.
- Паспортные данные.
- Место работы, службы или иное.
- Если пациент ребенок, то отмечают школьник или дошкольник, а также посещает ли он
- Группа инвалидности, когда была установлена.
- Какая помощь (первичная специализированная, врачебная медико-санитарная и т. д.), кем была оказана (доктором общей практики, участковым, фельдшером и другими).
- Была ли оказана неотложная медицинская помощь во время посещения.
- Каких докторов, в том числе и узких специалистов, посетил индивид.
- По какому поводу пациент обратился в учреждение здравоохранения.
- Диагноз (предварительный, основной, заключительный).
- Выписанные медикаменты для граждан, получающих государственную социальную помощь, т. е. социальный пакет.
- Отметка о выдаче больничного листка с указанием периода нетрудоспособности.
- Ф.И.О доктора, его код и специальность.
Внесение сведений в первичные учетные медицинские документы
Поликлиниками, ведущими прием пациентов, а также учитывающими законченные случаи, произошедшие в период обслуживания, заполняется талон амбулаторного пациента. Под законченными случаями подразумевается некий объем лечебно-диагностических и реабилитационных действий в результате которых:
- больной может быть направлен в специализированного или общего профиля учреждение здравоохранения;
- ремиссия или выздоровление;
- летальный исход индивида.
До марта 2015 года во всех учреждениях здравоохранения при каждом посещении пациента использовался талон амбулаторного пациента (025-12/у). В настоящее время утверждена новая форма, в которой имеется информация о больном, оказанных услугах врачебным и средним персоналом, болезнях или травмах, льготном рецепте на лекарственный препарат, диспансерном учете или временной нетрудоспособности. Кроме того, ставится отметка о том, какое заболевание зарегистрировано у индивида: острое, хроническое или выявленное впервые. Все диагнозы записываются в строгом соответствии с Международной классификацией болезней десятого пересмотра.
Обработка утвержденной приказом №834н формы талона амбулаторного пациента дает возможность сформировать регистр и вести учет как детского, так и взрослого населения, которое в амбулаторно-поликлиническом звене обслуживается. Благодаря автоматизированной обработке первичных статистических медицинских документов формируется отчет за предыдущий год работы, в котором имеются информация о болезнях, зарегистрированных у пациентов и проживающих на территории обслуживания поликлинического учреждения. Кроме того, подсчитываются показатели заболеваемости населения.
Понятие о заключительных диагнозах
Уточненный диагноз по поводу первичного обращения фиксируется доктором в медицинской карте индивида, а также в листе записи заключительных диагнозов. Регистрируемые впервые, хронические болезни или возникающие у индивида несколько раз в год, например, ОРВИ, имеют определенное обозначение. Если доктор при первом посещении не может установить диагноз, то указывается только дата посещения в листе записи заключительных диагнозов. Далее, напротив нее, после проведения дополнительных видов обследований вписывается уточненный диагноз. При выявлении нескольких заболеваний они также фиксируются в этом листе. В статистический талон амбулаторного пациента для регистрации заключительных диагнозов вносится информация с листа записи заключительных диагнозов. В конце каждого месяца заполненные талоны передают статистикам для формирования отчетности и реестров пролеченных больных. Из правильно заполненного талона извлекают следующую информацию по каждому случаю обслуживания в учреждении поликлинического типа:
- Цель, с которой обратился индивид: консультативная, профилактический осмотр, лечебно-диагностическая, медико-социальная и другое.
- Периодичность - первичный, повторный.
- Какой объем помощи был оказан непосредственно в учреждении здравоохранения и в домашних условиях.
Законченный случай - это когда достигнута цель обращения. Информация в статистический талон амбулаторного пациента вносится непосредственно лечащим доктором. Хранение его осуществляется в его кабинете до того момента, пока конкретный случай обслуживания не будет завершен. Такой порядок дисциплинирует врача и мотивирует его на оказание активной помощи пациенту. Заведующие отделениями, анализируя и проверяя заполнение талона, выполняют контроль за качеством ведения пациентов. Особый интерес представляют случаи, связанные с заболеванием, при которых посещений было больше пяти, или случаи, тянущиеся свыше месяца, а также незаконченные.
Необходимость ведения статистических форм
Для планирования мероприятий, связанных с охраной здоровья и организацией медицинского обслуживания в учреждении здравоохранения, огромное значение имеет изучение и анализ контингентов больных и общей заболеваемости. Поэтому в учетные формы обязательно вносятся сведения обо всех патологических процессах, которые выявлены при обращении индивида в поликлинику независимо от их цели: различные виды осмотров, с лечебной целью и т. д. В амбулаторно-поликлиническом звене принят единый порядок регистрации обращений пациентов. Суть его заключается в следующем.
Установленный диагноз вносится в:
- амбулаторную карту;
- лист заключительных диагнозов;
- бланк талона амбулаторного пациента, т. е. статистический талон.
Записи, имеющиеся в листах уточненных диагнозов, предоставляют возможность доктору ознакомиться с ранее перенесенными болезнями, спланировать профилактические мероприятия, в том числе и диспансеризацию. Статистический талон - это первичная учетная документация. С его помощью изучают общую заболеваемость (уровень, характер) индивидов в зоне обслуживания поликлиники. Основные правила заполнения талонов амбулаторного пациента или статталонов следующие:
- Диагноз, который был выставлен при первом обращении и не вызывающий сомнений, вносится в талон.
- Предположительный диагноз не подлежит фиксации в талоне.
- Если диагноз изменился, то обязательно информация корректируется и в статталоне.
- В случае наличия у индивида нескольких диагнозов они также фиксируются в талоне. Причем на каждую патологию составляется свой талон.
- Болезни, которые являются осложнением других, не подлежат регистрации. Заносится только основное заболевание. Например, пневмония возникла на фоне гриппа. В талон вносится только грипп.
- Рядом с выставленным впервые диагнозом доктор ставит следующее (+), а если патология уже была выявлено ранее, то в талоне ставится знак (-).
- Хронические патологии вносятся в статталон один раз.
- Острые - при каждом выявлении.
- Если диагноз был уточнен в другой медицинской организации, то регистрируется он в том учреждении, где индивид наблюдается постоянно.
Паспортные данные больного вносятся в талон работником регистратуры, далее он передается доктору. Важно помнить, что больницы не участвуют в заполнении статистических талонов. Эта обязанность возлагается на поликлиническое звено, где в настоящее время действующей является форма 025-1/у «Талон амбулаторного пациента».
Общая заболеваемость
За этим понятием скрывается распространенность и частота всех случаев зарегистрированных впервые заболеваний, по которым индивиды обратились в текущем году в учреждение здравоохранения поликлинической направленности. Для того чтобы собрать и проанализировать сведения об общей заболеваемости, информацию черпают из:
- медицинской карты больного;
- статталонов заключительных диагнозов;
- талона амбулаторного пациента.
Вышеперечисленная документация заполняется во всех поликлинических учреждениях, в том числе и амбулаториях сельской и городской местности. Следует отметить, что в специализированных медицинских организациях, таких как противотуберкулезные, онкологические или психоневрологические, талоны не ведутся. В диспансерах, занимающихся кожно-венерологическими патологиями, заполняется талон только на индивидов, страдающих болезнями дермы. Медицинские организации, работающие в системе ОМС, применяют бланк талона амбулаторного пациента, форма которого утверждена приказом Министерства здравоохранения РФ №834н.
В нем содержится информация:
- о пациенте;
- об услугах, оказанных медицинскими работниками (доктором и средним медперсоналом);
- о травматических состояниях и болезнях;
- (учете);
- о временной утрате трудоспособности;
- о выписывании бесплатного рецепта.
На один случай заболевания может оформляться несколько талонов. Надо помнить, что диагнозы вносятся в документацию в строгом соответствии с Международной классификацией.
Кроме того, фиксируются следующие сведения:
- течение и характер патологии (впервые зарегистрированная, острая, хроническая, обострение);
- информация о способе обнаружения болезни - на дому или на приеме, при профилактическом осмотре.
Рассмотрим правила заполнения талона амбулаторного пациента при внесении информации в графы о диагнозе:
- Основным диагнозом является тот, который стал причиной конкретного обращения, именно он и вносится по данному обращению.
- Из всех болезней, которые послужили причиной данного обращения, фиксируется самое тяжелое, а все остальные вписываются в раздел сопутствующих заболеваний.
Например, индивид обратился за терапией с острой патологией, а она в свою очередь сопровождает хроническое. В этом случае основное - это первое, а второе - сопутствующее. Если основной диагноз изменили, то вместо талона амбулаторного пациента, который был оформлен первоначально, заполняется новый. Кроме того, каждый случай зарегистрированного впервые заболевания фиксируется в листке записей уточненных диагнозов. Заполняются талоны в конце приема доктором или статистиком в зависимости от внутреннего порядка организации работы учреждения здравоохранения.
Заполнение и автоматизированная обработка
Информация в талон амбулаторного пациента вносится всеми медицинскими организациями, которые применяют в своей деятельности систему учета по законченному случаю обслуживания, под ним подразумевается выполнение определенного объема диагностических и реабилитационных манипуляций, итог которых различен и представлен следующим: ремиссией, полным выздоровлением, направлением на лечение в больницу, в том числе специализированную, дневного или круглосуточного пребывания. Летальный исход также подпадает под законченный случай.
Обработка талона амбулаторного пациента машинным способом, т. е. автоматизированная, дает возможность провести:
- Учет и создание регистра, прикрепленного к конкретному учреждению на медицинское обслуживание населения.
- Ведение и учет полиса ОМС.
- Анализ различных баз по
- Формирование и сбор статистической информации по медицинским услугам, которые были предоставлены, выписанным лекарствам, законченному случаю и т. п.
- Систему расчетов за предоставленную в поликлинике медицинскую помощь.
Обработка нового бланка, который пришел на смену талону амбулаторного пациента формы 025-12/у, производится с помощью автоматизированной системы с применением специальных статистических программных модулей.
Статистика в амбулаторно-поликлинических учреждениях
В амбулаторно-поликлинических учреждениях обязательному кодированию и регистрации подлежат все проблемы и состояния, которые связаны со здоровьем и были выявлены при обращении индивида к доктору. Учет их осуществляется в специальных медицинских документах, которые получили название первичные, содержащаяся в них информация о болезнях или других состояниях, имеющих какое-либо отношение к здоровью, передается в кабинет или отделение медицинской статистики поликлинического учреждения. Правила кодировки и регистрации заболеваемости в учреждениях, оказывающих поликлиническую помощь, регламентированы Международной классификацией болезней десятого пересмотра, а также инструкциями и документами Министерства здравоохранения РФ. К основным учетным документам первичной медицинской документации относится и бланк талона амбулаторного пациента. На основе его и других отчетных форм разрабатываются показатели статистической отчетности, использующиеся для проведения анализа деятельности амбулаторно-поликлинического учреждения.
Их можно разделить на следующие группы:
- обеспеченность кадрами;
- объем амбулаторно-поликлинической помощи;
- профилактическая работа.
Образец талона амбулаторного пациента, а также иной медицинской документации можно получить в органах здравоохранения субъекта.
Какие сведения из талона амбулаторного больного необходимы бухгалтеру медицинской организации
Бухгалтерская служба учреждения здравоохранения также принимает участие в проверке правильности оформления талона амбулаторного больного.
Особенно интересны для бухгалтера будут следующие строки:
- Вторая и третья, где содержится информация о докторе, который принимал индивида.
- Четвертая, в которой отражен вид оплаты оказанной услуги. Причем в одном талоне должен быть отмечен только один источник оплаты. если их больше, то заполняется несколько талонов.
- Пятая, из нее черпается информация о том, где была оказана медицинская услуга.
- Шестая - цель, с которой индивид обратился в поликлинику.
- Седьмая - результат лечения, который вносится после последнего посещения. Если эта строка не заполнена, то это свидетельствует о том, что услуга не оказана, соответственно нельзя уменьшить налогооблагаемый доход на прямые расходы по этой услуге.
- Девять - информация, содержащаяся в этой строке необходима бухгалтеру при выписывании справки об оплате услуги.
- Двенадцатая - нужна специалисту бухгалтерии, если лечение не всех травм возмещает страховая компания.
До издания приказа Минздрава РФ № 834н учреждения здравоохранения вносили данные в талон амбулаторного пациента (025-12/у). В настоящее время действительной формой является 025-1/у. Таким образом, бухгалтерской службе желательно владеть знаниями о том, какие сведения вносятся в талон и как правильно этой информацией воспользоваться.
Что случится, если не заполнили первичные медицинские документы, в частности, талон амбулаторного больного?
Получая от пациентов деньги, учреждение здравоохранения обязано доказать, что это доход за оказанные медицинские услуги. Только в этом случае доход уменьшается на сумму затрат, связанных с оказанием услуги. Подтвердить факт ее оказания возможно используя контракт, который заключен между индивидом и поликлиникой; или если услуга оказывается в рамках ОМС, то по договору с организацией, занимающейся страхованием. Согласно заключениям юристов, договор - это высказывание намерений оказать услугу, а непосредственно факт ее предоставления должен быть подтвержден специальными документами.
Единственным документом, который подтверждает фактическое оказание медицинских услуг, является талон амбулаторного больного. В случае договора со страховой организацией это будет акт приемки услуг. Таким образом, если талон будет отсутствовать, то налоговые органы посчитают деньги, принятые от индивида безвозмездными, и не включат их в расходы для исчисления налога на прибыль, т. е. не учтут затраты на предоставление медицинской услуги.
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА.Основные требования к оформлению медицинской карты амбулаторного больного
Получение достоверной информации, отражающей в полной мере состояние здоровья пациентов, доступность медицинской помощи, ее качество и другие вопросы организации амбулаторно-поликлинической помощи требуют знания правил ведения первичной медицинской документации. Врачи не всегда оценивают значимость этой проблемы и не фиксируют внимания на основных учетно-оперативных медицинских, юридических документах, используемых в работе.
Медицинская документация – это документы установленной формы, предназначенные для регистрации результатов лечебных, диагностических, профилактических, реабилитационных, санитарно-гигиенических и других мероприятий. Она позволяет обобщать и анализировать данную информацию. Медицинская документация является учетной и отчетной, ее держателем выступают медицинские учреждения, следовательно, врачи медицинских учреждений несут ответственность за неправильное оформление соответствующих документов.
Медицинские документы являются важнейшей составной частью лечебно-диагностического процесса, обеспечивая при оказании медицинской помощи больным в амбулаторно-поликлинических условиях взаимодействие медицинских работников и мониторинг за состоянием здоровья пациентов. Только правильно оформленная первичная медицинская документация (в том числе, медицинская карта) позволяет медицинскому персоналу принимать адекватные решения в конкретных клинических ситуациях.
Учетная статистическая медицинская документация, на основании которой формируется статистика заболеваемости и смертности, достаточно сложна, поэтому неправильное понимание или не6режность при ее заполнении могут привести к серьезным ошибкам. Данные, отраженные в медицинской карте амбулаторного больного, важны для формирования достоверной государственной статистической отчетности.
Медицинская документация, оформляемая в медицинских учреждениях, используется при осуществлении ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи. Увеличение количества досудебных и судебных разбирательств, необходимость дальнейшего совершенствования системы контроля качества медицинской помощи и оценки работы медицинских работников значительно повышают требования к ведению первичной медицинской документации. Кроме того, лечащий врач должен постоянно помнить о юридической стороне ведения медицинских документов, соблюдая основные правила их заполнения.
Исходя из вышеизложенного, следует подчеркнуть целесообразность стандартизации первичной медицинской документации, это будет способствовать выработке у врача навыков ее оформления и экономии времени.
К основному первичному учетному документу амбулаторно-поликлинической помощи относится медицинская карта амбулаторного больного – форма № 025/у-87, утвержденная приказом Минздрава СССР от 31.12.1987
№ 1338 «О ведении новой формы медицинской карты амбулаторного больного» (с изм. и доп.), и форма № 025/у-04, утвержденная приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255 «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг». Учетные формы № 025/у-87 и № 025/у-04 заполняются согласно инструкциям, утвержденным соответствующими приказами (см. приложения).
Медицинская карта амбулаторного больного является основным медицинским документом пациента, проходящего обследование и лечение в амбулаторно-поликлинических условиях. Она заполняется на каждого больного при первом обращении за медицинской помощью в ЛПУ. Медицинская карта амбулаторного больного на граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируется литерой «Л».
^ Основными принципами ведения медицинской карты амбулаторного больного являются:
описание состояния пациента, лечебно-диагностических мероприятий, исходов лечения и другой необходимой информации;
соблюдение хронологии событий, влияющих на принятие клинических и организационных решений;
отражение в медицинской документации социальных, физических, физиологических и других факторов, которые могут оказать влияние на пациента и течение патологического процесса;
понимание и соблюдение лечащим врачом юридических аспектов своей деятельности, обязанностей и значимости медицинской документации;
рекомендации пациенту при завершении обследования и окончании лечения.
Медицинская карта амбулаторного больного. Требования к оформлению:
заполнять титульный лист медицинской карты в соответствии с приказами Минздрава СССР от 31.12.1987 № 1338 и Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 225;
отражать жалобы больного, анамнез заболевания, результаты объективного обследования, клинический (верифицированный) диагноз, назначенные диагностические и лечебные мероприятия, необходимые консультации, а также всю информацию по наблюдению больного на догоспитальном этапе (профилактические медицинские осмотры, результаты диспансерного наблюдения, обращения на станцию скорой медицинской помощи и др.);
выявлять и фиксировать факторы риска, которые могут усугублять тяжесть течения заболевания и повлиять на его исход;
излагать объективную обоснованную информацию для обеспечения «защиты» медицинского персонала от возможности жалобы или судебного иска;
фиксировать дату каждой записи;
каждая запись должна быть подписана врачом (с расшифровкой Ф.И.О.).
оговаривать любые изменения, дополнения с указанием даты внесения изменений и подписью врача;
не допускать записей, не имеющих отношения к оказанию медицинской помощи данному пациенту;
записи в амбулаторной карте должны быть последовательными, логичными и продуманными;
своевременно направлять больного на заседание врачебной комиссии и медико-социальную экспертизу;
уделять особое внимание записям при оказании экстренной медицинской помощи и в сложных диагностических случаях;
обосновывать назначенное лечение льготной категории пациентов;
предусматривать для льготных категорий больных выписку рецептов в 3 экземплярах (один вклеивается в амбулаторную карту). Медицинская карта амбулаторного больного состоит из листков долговременной информации (вклеиваются в начало карты) и листков оперативной информации .
В листках долговременной информации отражаются: паспортная часть, в листе сигнальных отметок – группа крови, резус-фактор, аллергические реакции, перенесенные инфекционные заболевания.
К листку долговременной информации относится лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов. Эти записи крайне необходимы для полноты и точности учета заболеваемости. Своевременная выписка всех диагнозов в лист заключительных диагнозов позволяет врачу легко и быстро получить сведения о прежних заболеваниях, перенесенных больным, что важно для оценки состояния его здоровья. Записи в листе заключительных диагнозов позволяют лечащему врачу решать также вопросы диспансерного наблюдения, специального лечения, необходимости в консультировании и т. д.
Впоследствии медицинская карта амбулаторного больного дополняется листками оперативной информации – в порядке текущих событий. Лечащий врач в первичной медицинской документации фиксирует дату, а в некоторых случаях и час обращения в ЛПУ.
С учетом жалоб обратившегося, их детализации, анамнеза заболевания, данных объективного обследования врач устанавливает нозологическую модель пациента(приказ Минздрава России от 03.08.1999№303 «О введении в действие отраслевого стандарта «Протоколы ведения больных»»). Модель учитывает стадию, фазу заболевания и возможные осложнения. При постановке диагноза особое внимание следует уделять его обоснованности.
Все болезненные состояния и проблемы, связанные со здоровьем, выявленные при контакте врача с пациентом, подлежат регистрации и кодированию. Кодирование нозологии осуществляется по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10).
Особое внимание следует уделить оформлению назначения лекарственных средств льготой категории пациентов .
Медицинская карта амбулаторного больного должна содержать:
запись врача о приеме, диагноз, результаты осмотра больного на момент выписки лекарственных средств, подтверждающие необходимость в них;
дата выписки рецептов;
копии выписанных рецептов с указанием номера рецепта;
доза и кратность приема лекарственных препаратов.
Дата выписки рецепта, его номер, наименование лекарственных средств должны соответствовать записи в амбулаторной карте. Выписанные лекарственные средства должны соответствовать кодам заболеваний по МКБ-10. Выписка льготных лекарственных средств гражданам, не входящим в Федеральный регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи, запрещена.
В случае временной нетрудоспособности собирается экспертный анамнез, проводится экспертиза временной нетрудоспособности. При признании пациента временно нетрудоспособным, в т. ч. при посещении пациента на дому, оформляется листок нетрудоспособности (справка) в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 01.08.2007 № 514 «О порядке выдачи медицинскими организациями листков временной нетрудоспособности» и другими действующими нормативными документами. Указываются серия, номер листка нетрудоспособности, срок продления, дата очередного посещения врача.
При последующих осмотрах в медицинской карте амбулаторного больного отражаются динамика течения заболевания; эффективность проводимого лечения; обосновывается либо продление сроков освобождения пациента от работы (учебы), либо закрытие листка нетрудоспособности (справки).
При направлении пациента на заседание врачебной комиссии врач оформляет краткий эпикриз с указанием цели направления, с обязательной оценкой состояния больного в динамике, анализом результатов обследования и лечения. Также отмечается количество дней временной нетрудоспособности по последнему случаю временной нетрудоспособности и за последние 12 месяцев, наличие (или отсутствие) группы инвалидности, предполагаемый трудовой и клинический прогноз (с обоснованием).
В медицинской документации фиксируется согласие больного на медицинское вмешательство . Это предусмотрено ст. 32 («Согласие на медицинское вмешательство») Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (далее – Основы), где указано, что «необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина». Это заключение вводит 3 характеристики медицинского вмешательства:
предварительность (у пациента должно быть время, чтобы изучить информацию и принять решение относительно предложенного варианта обследования и лечения);
информированность (включает в себя сведения о наличии заболевания, методах лечения, связанных с ними рисках, возможных вариантах медицинских вмешательств, их последствиях и результатах проведенного лечения. Информация пациенту предоставляется в соответствии с ч. 1 ст. 31 Основ);
добровольность (пациент должен сам принять решение о медицинском вмешательстве, при этом он может консультироваться у других специалистов).
«В случаях, когда состояние гражданина не позволяет выразить ему свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум – непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц ЛПУ» (ст. 32 Основ). В ст. 32 нет понятия «законного» представителя.
В медицинской документации добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство должно быть оформлено в соответствии с п. 03.02.10 «Форма информированного согласия пациента при выполнении протокола и дополнительная информация для пациента и членов семьи» приказа Минздрава России от 03.08.1999 № 303 «О введении в действие отраслевого стандарта «Протоколы ведения больных. Общие требования»». Форма информированного согласия при выполнении протокола разрабатывается с учетом особенностей для каждой модели пациента и должна включать следующие общие сведения:
об этиологии и патогенезе;
методах диагностики, лечения, реабилитации;
методах первичной и вторичной профилактики;
перспективах и результатах медицинского вмешательства;
возможных осложнениях, методах и результатах их коррекции;
влиянии медицинского вмешательства на качество жизни.
«Возможно создание в одном протоколе нескольких форм информированного согласия больного, отражающих вопросы, связанные с диагностикой заболевания, отдельными методами профилактики, лечения и реабилитации.
При наличии в протоколе ведения больного потенциально опасных для жизни и здоровья пациента методов профилактики, диагностики и лечения эксперты должны выделить их в отдельный раздел информированного согласия и привести сведения о возможных осложнениях, методах их профилактики и коррекции.
При разработке формы информированного согласия необходимо учитывать сложившиеся в стране традиции, особенности менталитета, национальные и религиозные ограничения.
Дополнительные сведения для пациента включают информацию для самолечения и информацию для членов семьи по уходу за пациентом, особенностям его питания, режима, приема медикаментов» (Приказ Минздрава России от 03.08.1999 № 303 «О введение в действие отраслевого стандарта «Протоколы ведения больных. Общие требования»»).
Согласие на медицинское вмешательство оформляется во всех случаях обследования, лечения и при иных действиях, имеющих профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную, исследовательскую направленность, выполняемых врачом либо другим медицинским работником по отношению к конкретному пациенту. Оно должно быть подписано лечащим врачом и пациентом.
В соответствии со ст. 33 («Отказ от медицинского вмешательства») Основ «…гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения… При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации (в том числе, соответственно оформляется медицинская карта пациента) и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником».
В случае смерти больного одновременно с выдачей свидетельства о смерти в медицинской карте амбулаторного больного производятся записи о дате и причине смерти. В качестве причины смерти указывается болезнь или травма, вызвавшая цепь болезненных процессов, приведших к смерти, либо обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали смертельную травму. Медицинские карты умерших изымаются из действующей картотеки и передаются на хранение в архив.
В пункте 3.2 приказа Минздрава России № 291, ФСС России № 167 от 06.10.1998 «Об утверждении Инструкции о порядке осуществления контроля за организацией экспертизы временной нетрудоспособности» указывается, что руководители органов управления здравоохранением субъектов РФ должны обеспечить хранение медицинских карт амбулаторных больных в ЛПУ в соответствии с установленным порядком. Порядок хранения и движения медицинских карт амбулаторного больного целесообразно регламентировать приказом главного врача ЛПУ. Система хранения первичной медицинской документации должна исключать нарушение конфиденциальности и возможность незаконного доступа к ней.
Приложение 1
Инструкция по ведению новой формы
медицинской карты амбулаторного больного № 025/у-871
Медицинская карта амбулаторного больного является основным документом, отражающим состояние здоровья пациента, и заполняется на всех впервые обратившихся в данное лечебное учреждение.
Медицинская карта заполняется во всех учреждениях, ведущих амбулаторный прием, общих и специализированных, городских и сельских, врачебных здравпунктах.
Примечание:
1. Медицинская карта амбулаторного больного заполняется:
– в противотуберкулезных учреждениях – на первично обратившихся и консультативных больных; на контингенты, взятые на учет противотуберкулезным учреждением, заполняется медицинская карта больного туберкулезом (ф. № 081/у);
– в кожно-венерологических учреждениях – на больных кожными болезнями и больных, направленных на консультацию; на больных венерическими болезнями заполняется карта больного венерическими заболеваниями (ф. № 065/у), на больных грибковыми болезнями – медицинская карта больного грибковым заболеванием (ф. № 065-1/у);
– в женских консультациях – на гинекологических больных и женщин, обратившихся по поводу прерывания беременности; на беременных и родильниц заполняется индивидуальная карта беременной и родильницы (ф. № 111/у).
2. На фельдшерско-акушерских пунктах и здравпунктах вместо медицинской карты амбулаторного больного ведется журнал регистрации амбулаторных больных (ф. № 074/у).
При одновременном введении новых медицинских карт в работу амбулаторно-поликлинических учреждений к заполнению ее лицевой стороны (паспортные данные) привлекаются все медицинские регистраторы, участковые медицинские сестры и медицинские сестры врачей-специалистов. Руководит всей работой главная медицинская сестра, а по терапевтическим отделениям – старшие медицинские сестры.
Медицинская карта амбулаторного больного состоит из бланков для долговременной информации и бланков для оперативной информации. Бланки долговременной информации включают сигнальные отметки, лист записи заключительных диагнозов, данные профилактических осмотров и лист записи назначения наркотических лекарственных средств. Они заранее крепятся (в типографии) к твердой обложке медицинской карты. Бланки оперативной информации включают формализованные вкладыши для записи первого обращения пациента к следующим специалистам: участковому терапевту, кардиологу, ревматологу, эндокринологу, хирургу, урологу, невропатологу, отоларингологу, окулисту, а также вкладыши для больного гриппом, ОРЗ, ангиной, для записи консультации зав. отделением, этапный эпикриз на ВКК, вкладыш повторного посещения. Бланки оперативной информации подклеиваются к гребешку амбулаторной карты в заполненном виде по мере обращения пациента к специалистам на амбулаторном приеме и на дому.
^ Долговременная информация о больном
Бланк «Сигнальные отметки» заполняется врачом любой специальности при наличии или обнаружении признаков, перечисленных в данном листе. Внесенные данные подтверждаются подписью врача и печатью.
«Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов» заполняется врачами всех специальностей на каждое заболевание, по поводу которого больной обратился в данное учреждение в отчетном году. Заболевание, обнаруженное у больного впервые в жизни, считается впервые выявленным и отмечается знаком «+» (плюс). При этом если заболевание установлено при обращении по поводу заболевания, то знак «+» проставляется в 3 графу; если заболевание выявлено при профосмотре, то знак «+» проставляется в 4 графу. Заболевания, которые могут возникнуть заново несколько раз (ангина, грипп, ОРЗ, пневмония, травма и т.д.) всякий раз считаются впервые выявленными и отмечаются знаком «+» (плюс). Хроническое заболевание, с которым больной обращался в предыдущие годы, в случае обращения с ним в отчетном году вновь вносится в лист, но со знаком «-» (минус).
1 Утверждена приказом Минздрава СССР от 31.12.1987 № 1338 «О введении новой формы медицинской карты амбулаторного больного» (с изм. и доп.).
В случаях, когда врач не может поставить точный диагноз при первом обращении больного, на странице текущих наблюдений записывается предполагаемый диагноз, в лист для записи уточненных диагнозов вносится только дата первого посещения. Диагноз вписывается после его уточнения.
В случае, когда поставленный и записанный на «лист» диагноз заменяется другим, неправильный диагноз зачеркивается и вписывается новый диагноз без изменения даты первого обращения.
Если у больного одновременно или последовательно обнаружено несколько заболеваний, этиологически не связанных друг с другом, то все они выносятся на «лист».
Бланк «Данные профосмотров» заполняется во время проведения ежегодных профилактических осмотров. Он рассчитан на 5 лет. Обследование проводится по 15 признакам (рост, масса тела, острота зрения, внутриглазное давление, острота слуха, пневмотахометрия, артериальное давление, ЭКГ, осмотр полости рта, анализ крови, анализ мочи, флюорография, маммография, гинекологический осмотр со взятием мазка, пальцевое исследование прямой кишки). Результаты обследования вносятся в графу текущего года в том кабинете, где проведен соответствующий осмотр или исследования пациента.
В лист записи назначения наркотических лекарственных средств и лекарственных средств, способных вызвать болезненное пристрастие, вносятся все записи о назначенных врачами поликлиники (вне зависимости от специальности) всех наркотических лекарственных средств и всех других лекарственных средств, способных вызвать болезненное пристрастие (их список объявляется информационными письмами Минздрава СССР, Министерств здравоохранения союзных и автономных республик, заведующими краевыми, областными отделами здравоохранения).
Контроль за обоснованностью прописывания указанных лекарственных средств (п. 3.5 приказа Минздрава СССР от 29 января 1987 г. № 149-ДСП) возложен на главных врачей лечебно-профилактических учреждений.
Во всех случаях должны быть четко заполнены все графы бланка и скреплены подписью врача.
^ Оперативная информация
Вкладыши «Осмотр терапевта», «Вкладыши для больного гриппом, ОРЗ, ангиной», «Осмотр кардиолога», «Осмотр ревматолога», «Осмотр эндокринолога» заполняются при первичном обращении к врачам терапевтического профиля. При обследовании больного или проведении профосмотра следует придерживаться того плана, который имеется в бланке. По каждому признаку норма подчеркивается, а патология вносится в соответствующую графу. При повторном обращении пациента заполняется «Повторный осмотр». При записи результатов повторного осмотра вносится только динамика изменения состояния больного, данные обследования, лечения и экспертизы трудоспособности. Все указанные вкладыши последовательно по мере обращения больного подклеиваются к обложке медицинской карты.
Вкладыш «Этапный эпикриз на ВКК» заполняется лечащим врачом для решения вопросов экспертизы временной нетрудоспособности. Обратная сторона этого вкладыша предназначена для «Консультации заведующего отделением», который вносит в него рекомендации по поводу дополнительного обследования, диагноза, лечения, восстановительной терапии, экспертизы трудоспособности и трудоустройства.
Вкладыши «Осмотр хирурга», «Осмотр отоларинголога», «Осмотр окулиста», «Осмотр невропатолога», «Осмотр уролога» заполняются при первичном обращении к врачам-специалистам. Они заполняются аналогично вкладышам, описанным для врачей терапевтического профиля. Записи о повторном посещении проводятся на дополнительные бланки «Повторный осмотр».
В медицинскую карту подклеиваются результаты анализов и обследования, заключительные эпикризы стационарного лечения.
Вкладыш «Переписной эпикриз из медицинской карты» предназначен для внесения сведений о больном при заведении новой утвержденной формы медицинской карты амбулаторного больного, а также при оформлении медицинской карты на хранение в архив. Он дополняется листом уточненных диагнозов.
В случае госпитализации больного в стационар, объединенный с поликлиникой, карта передается в стационар и хранится в медицинской карте стационарного больного. После выписки больного из стационара или его смерти медицинская карта амбулаторного больного с эпикризом лечащего врача стационара возвращается в поликлинику. В случае смерти больного одновременно с выдачей врачебного свидетельства о смерти в карте проводится запись о дате и причине смерти. Медицинские карты умерших изымаются из действующей картотеки и передаются в архив лечебного учреждения.
Приложение 2
Инструкция по заполнению
учетной формы № 025/у-04 «Медицинская карта амбулаторного больного»
(Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255 «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг»)
Медицинская карта амбулаторного больного (далее – карта) является основным первичным медицинским документом больного, лечащегося амбулаторно или на дому, и заполняется на всех больных при первом обращении за медицинской помощью в данное лечебное учреждение.
На каждого больного в поликлинике ведется одна медицинская карта, независимо от того, лечится ли он у одного или нескольких врачей.
Карты ведутся во всех учреждениях, ведущих амбулаторный прием, общих и специализированных, городских и сельских, включая фельдшерско-акушерские пункты (далее – ФАП), врачебные и фельдшерские здравпункты, медицинские карты находятся в регистратуре по участковому принципу, Карты граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируются литерой «Л».
Титульный лист Карты заполняется в регистратуре медицинского учреждения при первом обращении пациента за медицинской помощью (консультацией).
На титульном листе Карты проставляется полное наименование медицинского учреждения в соответствии с документом регистрационного учета и код ОГРН.
Вносится номер Карты – индивидуальный номер учета Карт, установленный медицинским учреждением.
В строке 1 «Страховая медицинская организация» указывается наименование страховой компании, выдавшей страховой медицинский полис ОМС.
В строку 2 вписывается номер страхового медицинского полиса ОМС в соответствии с бланком представленного полиса.
В строке 3 проставляется код льготы.
В строке 4 проставляется страховой номер индивидуального лицевого счета (СНиЛС) гражданина в Пенсионном фонде Российской Федерации, который формируется в Федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг (Федеральный закон от 17.07.1999 № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи», Собрание законодательства Российской Федерации от 30 августа 2004 года № 35, ст. 3607).
Фамилия, имя, отчество гражданина, его пол, дата рождения, адрес постоянного места жительства в Российской Федерации заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность.
При отсутствии у гражданина постоянного места жительства в Российской Федерации указывается адрес регистрации по месту пребывания.
Номера телефонов, домашнего и рабочего, записываются со слов пациента.
В строках 13 «Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение (наименование, номер, серия, дата, кем выдан)» и 14 «Группа инвалидности» проставляется запись по представленному документу.
В строку 14 вписывается группа инвалидности, имеющаяся у пациента.
В строке 15 производится отметка о месте работы, должности. В случае изменения адреса или места работы заполняется пункт 16.
В таблице пункта 17 «Заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению» указываются заболевания, которые подлежат диспансерному наблюдению в данном медицинском учреждении, с указанием даты постановки и снятия с учета, должности и подписи врача, осуществляющего диспансерное наблюдение за больным.
Записи в данной таблице делаются на основании «Контрольной карты диспансерного наблюдения» (учетной формы № 030/у-04).
Строка 18 заполняется в соответствии с результатами лабораторных исследований. Строка 19 заполняется по сведениям медицинской документации о выявленной лекарственной непереносимости или со слов больного.
В случае госпитализации больного в стационар, объединенный с поликлиникой, карта передается в стационар и хранится в медицинской карте стационарного больного. После выписки больного из стационара или его смерти медицинская карта амбулаторного больного с эпикризом лечащего врача стационара возвращается в поликлинику.
В случае смерти больного одновременно с выдачей врачебного свидетельства о смерти в карте производится запись о дате и причине смерти.
Медицинские карты умерших изымаются из действующей картотеки и передаются в архив лечебного учреждения, где хранятся 25 лет.
Больной может состоять под наблюдением по поводу одного и того же заболевания у нескольких специалистов (например, по поводу язвенной болезни, хронического холецистита у терапевта и хирурга), в таблице пункта 17 такое заболевание записывается один раз специалистом, первым взявшим его под диспансерное наблюдение. Если больной наблюдается по поводу нескольких, этиологически не связанных заболеваний у одного или нескольких специалистов, то каждое из них выносится на титульный лист.
Если у больного изменяется характер заболевания (например, к гипертонической болезни присоединяется ишемическая болезнь сердца), то в таблицу на титульный лист выносится новый диагноз без даты взятия на учет, а старая запись зачеркивается.
Особое внимание должно уделяться записям на листе заключительных (уточненных) диагнозов, куда заносятся врачами всех специальностей диагнозы, установленные при первом обращении в поликлинику и по помощи на дому в данном календарном году, независимо от того, когда был поставлен диагноз: при первом или последующих посещениях или в предыдущие годы.
В случаях когда врач не может поставить точный диагноз при первом посещении больного, на странице текущих наблюдений записывается предполагаемый диагноз, в лист для записи уточненных диагнозов вносится только дата первого посещения. Диагноз вписывается после его уточнения.
В случае когда поставленный и записанный на «лист» диагноз заменяется другим, «неправильный» диагноз зачеркивается и вписывается новый диагноз без изменения даты первого обращения.
Если у больного одновременно или последовательно обнаружено несколько заболеваний, этиологически не связанных друг с другом, то все они выносятся на «лист». В случае перехода болезни из одной стадии в другую (при гипертонической болезни и др.) записанный диагноз вновь повторяется с указанием новой стадии.
Если при обращении больного обнаруживается заболевание, по поводу которого больной раньше ни в какое лечебное учреждение не обращался, то такое заболевание считается впервые выявленным и отмечается на «листе» знаком «+» (плюс).
Заболевания, которые могут возникнуть у одного человека заново несколько раз (ангина, острое воспаление верхних дыхательных путей, абсцессы, травмы и т. д.), всякий раз при новом возникновении считаются впервые выявленными и отмечаются на «листе» знаком «+» (плюс).
Все остальные записи в медицинской карте производятся лечащими врачами в установленном порядке, в порядке текущих наблюдений.
Медицинская карта также содержит записи результатов консультаций специалистов, врачебных комиссий и т. д. Медицинские карты амбулаторного больного, истории развития ребенка хранятся в регистратуре: в поликлиниках – по участкам и в пределах участков по улицам, домам, квартирам; в центральных районных больницах и сельских амбулаториях – по населенным пунктам и алфавиту.
^ Для заметок
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
^ Для заметок
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Каждому человеку наверняка приходилось бывать в медучреждениях, где одним из важнейших документов служит медицинская карта амбулаторного больного. Без нее не может обойтись ни врач, ни пациент.
Для чего необходима амбулаторная карта?
Оттого, насколько правильно заполнен этот документ, может зависеть судьба пациента в рамках возможно расследуемого в отношении его уголовного либо гражданского дела.
Выписка из амбулаторной карты необходима:
⦁ при осуществлении судмедэкспертиз;
⦁ для осуществления расчетов по оплате за предоставление медпомощи по договорам обязательного медстрахования;
⦁ для проведения медико-экономических экспертиз по контролю за качеством выполненных медуслуг.
Что представляет собой амбулаторная карта больного?
В утвержденном в ноябре 2011 года Федеральном Законе №323, регламентирующем охрану здоровья наших соотечественников, отсутствует такое понятие, как медицинская документация.
Медицинская энциклопедия относит к ней систему документов, имеющих установленную форму, предназначение которой - регистрация сведений о мероприятиях по профилактике, лечению, диагностике и санитарной гигиене.
Меддокументация бывает учетной, отчетной и учетно-расчетной. Медицинская карта амбулаторного пациента относится к первой категории. В ней описываются диагнозы, текущее состояние пациента, рекомендательные предложения по лечению.
Введение обновленной формы
Приказом российского Минздравоохранения №834 от декабря 2014 года утверждены обновленные унифицированные формы документации, находящейся в обороте амбулаторных медучреждений. Там же прописано, каким образом они заполняются.
Это является значительным шагом по направлению к созданию медкарты электронного вида, так как введение единых стандартов в исполнении записей обеспечивает взаимную преемственность среди лечебных заведений.
В частности, разработана форма №025/у - "Медицинская карта амбулаторного больного", и подробно описано, как ее следует заполнять. Кроме того, утвержден образец талона пациента с соответствующим порядком заполнения.
Вышеупомянутым приказом данной карте придан статус основного учетного медицинского документа учреждения, оказывающего медпомощь для взрослого населения с использованием амбулаторных условий.
В чем отличие от старой формы?
В новой учетной форме информационное содержание значительно увеличено, более детально конкретизированы заполняемые позиции. В предыдущем варианте врач мог производить записи по своему усмотрению, теперь они унифицированы.
Обязательно стали вноситься сведения:
⦁ о консультациях узких врачебных специалистов и зав.отделения;
⦁ о результате заседания ВКК;
⦁ о проведении рентгеновских снимков;
⦁ о постановке диагностики по 10-й Международной квалификации болезней.
Для каждого специализированного медицинского учреждения либо их профильного структурного направления по стоматологии, онкологии, дерматологии, психологии, ортодонтии, психиатрии и наркологии разработана своя амбулаторная карта. Форма №043-1/у, к примеру, заполняется на ортодонтических больных, №030/у предназначена для контрольной карты по диспансерному наблюдению.
Форма №030-1/у-02 заводится на лиц, страдающих психиатрическими заболеваниями и наркологической зависимостью. Она утверждена в Приказе Минздрава РФ 2002 года №420.
Как заполняется?
Во время самого первого обращения человека в поликлинику регистратурой производится заполнение данных на титульном листе. Но амбулаторная карта больного может заполняться только врачами.
Если пациент относится к категории федеральных льготников, возле номера карты проставляется "Л". Врач должен сделать соответствующую запись о каждом посещении поликлиники больным.
Амбулаторная карта отражает:
⦁ каким образом протекает заболевание;
⦁ какие диагностические и лечебные мероприятия последовательно проводит лечащий врач.
Запись ведется аккуратно, по-русски, в соответствующем разделе без каких-либо сокращений. При необходимости что-либо исправить, это делается сразу после совершения ошибки и обязательно заверяется врачебной подписью.
Для записи названий медикаментов допустимо использовать латынь.
Первый лист в регистратуре медработник заполняет по данным из документов, удостоверяющих личность пациента. Графы рабочего места и должности записываются по словам больного. На бланке имеются рекомендации по заполнению каждого раздела.
Принципы заполнения
Когда заполняется амбулаторная карта, следует помнить о некоторых основных принципах.
В ней должны в хронологическом порядке описываться:
⦁ в каком состоянии пришел пациент на прием к врачу;
⦁ какие диагностические и лечебные процедуры проведены;
⦁ результаты лечения;
⦁ обстоятельства физического, социального и иного характера, оказывающие влияние на больного во время патологических изменений его самочувствия;
⦁ характер рекомендаций пациенту, выданных по окончании обследования и лечебного процесса.
Врач должен соблюдать все юридические аспекты при заполнении формы.
Амбулаторная карта состоит из бланков, на которых фиксируется долговременная и оперативная информация.
К долговременной информации, которая содержится на приклеиваемых спереди листах, относятся:
⦁ сведения, переписанные с документа, удостоверяющего личность;
⦁ группа крови с резус-фактором;
⦁ сведения о перенесенных инфекционных заболеваниях и аллергических реакциях;
⦁ заключительные диагнозы;
⦁ результаты профилактических осмотров;
⦁ перечень выписанных наркосодержащих лекарств.
Оперативная информация заносится на вкладыши, где записываются результаты первичного обращения и вторичных посещений участкового терапевта, узкопрофильных врачей, консультаций у заведующего отделением.
Выписка из амбулаторной карты
Выпиской называется медсправка о состоянии здоровья по форме 027/у, которая относится ко второй группе документации медучета. В ней содержится информация о перенесенных заболеваниях в период амбулаторного лечения.
Предназначение ее, как и всей документации этой группы - осуществление оперативного обмена данными о здоровье пациентов, что помогает связать отдельные этапы мероприятий санитарно-профилактического и лечебного характера.
Выписка может предоставляться пациентом работодателю, чтобы проинформировать о прохождении амбулаторного лечения. Оплате она не подлежит, а сдается вместе с больничным листом, если последний оформлен более чем на месячный срок.
Этот документ позволяет освободить от занятий в образовательных учреждениях.
Выписка содержит сведения о больном с указанием номера медполиса, перечисление его жалоб, симптоматики болезни, результатов врачебных осмотров и обследований, а также первичного диагноза.
Вся информация должна полностью соответствовать той, которую содержит амбулаторная карта.
Выписка может быть использована для назначения дальнейших медицинских процедур.
Правильное заполнение амбулаторной карты пациента имеет большое значение для врачей, так как именно в ней сохраняется вся информация о заболевании человека. Также карта становится доказательством при судебных разбирательствах, если таковые возникают. С помощью данного документа производится медицинская экспертиза, проверка работы специалистов. Для застрахованных людей медицинская карта станет подтверждением страхового случая.
Действующая форма карты
В 2015 году Министерством здравоохранения России был издан новый приказ («Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в амбулаторных условиях, и порядка их заполнения»), согласно которому произошло обновление всей медицинской документации и правил ее заполнения. Этот приказ имеет большое значение, так как он позволил медицинским учреждениям осуществлять преемственность между собой.
Новая амбулаторная карта претерпела сильные изменения. Она содержит более подробную информацию о больном человеке, так как в ней появилась конкретика пунктов и подпунктов. Их нужно заполнять в обязательном порядке. До 2014 года записи, касающиеся пациента, производились разными врачами не столь развернуто. Приказ обязывает осуществлять запись информации о консультации врачей, заведующих. Обязательно фиксирование заседания комиссии врачей-специалистов. Специалисты в медицинском учреждении обязаны вести учет по облучению пациента рентгеном. Если больному человеку необходимо обратиться за помощью в какое-либо специализированное подразделение, то там заполняется другая форма амбулаторной карты больного.
Правила заполнения
Во время самого первого посещения медицинского учреждения сотрудник в регистратуре заполняет титульный лист оформляемой карты. В титульном листе содержится подробная информация о пациенте. Записи в самой амбулаторной медицинской карте будут заполняться непосредственно медицинскими специалистами. Работники учреждения, которые имеют среднее медицинское образование, занимаются внесением информации в журнал учета больных, которые получают помощь.
На титульном листе документа указывается порядковый номер карты больного человека. Если он имеет право на ряд социальных услуг, то рядом с номером указывают букву «Л». Во время приема врач должен указать дату посещения. Также запись должна отражать характер заболевания, различные мероприятия по диагностированию и лечению, которые осуществляют специалисты. Во время описания болезни необходимо указать причину ее появления. Например, отравление, несчастный случай и прочее. Все записи должны иметь хронологическую последовательность. Врач обязан делать записи в карте по каждому визиту пациента. Запись на территории РФ обязательно должна осуществляться на русском языке (аккуратно и без каких-либо сокращений). Однако наименования препаратов можно писать латиницей. Если врач допустил ошибку, то ее необходимо исправить сразу, а затем заверить данное место в тексте печатью и подписью. У каждого врача есть своя именная печать, посредством которой осуществляются такие действия. Образец амбулаторной карты представлен ниже.
У кого-то карта толще, у кого-то тоньше. Все зависит от количества перенесенных заболеваний и посещений специалистов. Полнота описаний картины заболевания и симптомов поможет поставить наиболее правильный диагноз больному человеку. Иногда для постановки диагноза необходима консультация нескольких врачей различной специализации. В подавляющем большинстве случаев нужна информация об анализах человека. Все эти данные должны отображаться в медицинской карте. На основании заключения узких специалистов терапевт сможет поставить правильный диагноз. Часто случается, что симптомы и боли у человека могут относиться сразу к нескольким видам болезней. Поэтому необходимо исключить все недуги, которых нет у конкретного больного.
Заполнение титульного листа
Титульный лист амбулаторной карты формы 025/У должен быть заполнен подробно. Для заполнения человек должен представить сотруднику паспорт, если он является гражданином России. Если он моряк, то подойдет удостоверение моряка. Служащим в армии нужно представить удостоверение военнослужащего Российской Федерации. Если в поликлинику обратился иностранный гражданин, то он имеет право представить свой паспорт или другой документ, удостоверяющий личность и указанный в Международном договоре. Для посещения медицинского учреждения беженцу необходимо использовать ходатайство, а также удостоверение беженца. В поликлинику могут обратиться лица без гражданства. Для них обязательным документом является разрешение на временное проживание.
Должность и место работы пациента указываются в обязательном порядке, но со слов человека (справки с работы не требуются). Также сотрудники регистратуры во время оформления амбулаторной карты дополнительно запрашивают ИНН и СНИЛС. Заполнение титульного листа не является сложной процедурой, так как мелким шрифтом прописаны подсказки об информации в каждой графе. Чтобы посетить участкового лечащего врача, человеку необходимо предоставить сведения о месте проживания. В зависимости от адреса, пациента записывают к определенному врачу, так как происходит разделение территории по улицам. Иногда человек обращается в поликлинику по месту жительства, а не по месту регистрации. Такие действия не запрещены законом. Человек может быть зарегистрирован в одном городе, а проживать в другом.
Электронная карта
Электронная карта амбулаторного больного еще не закреплена на законодательном уровне, но уже начала функционировать. На сегодняшний день происходит пилотный запуск проекта. Электронная карта будет полезной, так как позволит хранить информацию на цифровых носителях. Также она поможет слаженной работе различных медицинских учреждений, например, поликлиники и стационара. Также электронная карта станет возможностью для обмена опытом между специалистами одного направления.
Данный сервис будет предназначаться для хранения всей информации. Доступ может быть предоставлен только авторизованным в данной программе лицам. Также электронная медицинская карта амбулаторного больного будет содержать в себе всю информацию из различных медицинских учреждений, куда обращался этот человек. Чтобы вся информация о посещении больным поликлиники сохранялась в системе, необходимо ее правильно вводить и фиксировать.
Электронная карта будет содержать в себе следующую информацию о пациенте:
- Анамнез.
- Дни обращений в поликлинику.
- Заболевания.
- Хирургические вмешательства.
- Направления в другие медицинские учреждения для проведения диагностики, лечения и так далее. Их данные.
- Вакцинация.
- Болезни, которые имеют социальное значение.
- Инвалидность, причина ее появления.
Так как данная информация является персональной, то необходима защита от несанкционированного вмешательства. Для этого используется электронная подпись работника.
Лица, пользующиеся программой:
- Медицинские учреждения, врачи, специалисты. Работники медучреждений, которые пользуются программой, обязаны соблюдать врачебную тайну. Также они занимаются внесением информации в электронную карту.
- Пациенты. Имеют доступ только к своей медицинской карте.
- Другие лица, которым может быть предоставлена обезличенная информация для статистики, анализа, а также для дальнейшего планирования действий в области здравоохранения.
Качество заполнения карты
Закон Минздрава РФ не прописывает конкретное содержание записей специалистов в амбулаторной карте, но все они должны иметь определенную последовательность, быть обдуманными и логичными. Чтобы не было замечаний со стороны контролирующих органов, необходимо подробно описывать все жалобы пациента. Нужно указывать, сколько дней прошло с момента возникновения болей и дискомфорта до первого посещения врача. Доктор обязан охарактеризовать заболевание, указать на состояние человека на момент посещения. Диагноз необходимо указывать в соответствии с международной классификацией всех болезней. Также важно описать сопутствующие заболевания, которыми страдает пациент.
Запись специалиста должна включать в себя перечень препаратов для лечения больного человека, направления к другим специалистам, результаты обследований, информацию о предоставлении больничного листа, различных справок, а также информацию о наличии льгот у пациента.
Таким же образом в карте амбулаторного больного специалист должен заполнить правильно каждое посещение пациента. Также карта должна содержать подпись о разрешении человека на медицинское вмешательство либо его отказ.
Во время повторного визита человека врач должен осуществить описание в том же порядке. Но также важно сделать акцент на изменениях, которые произошли после первого визита больного человека. В амбулаторную карту пациента нужно вносить данные об эпикризах, консультациях, заключениях специалистов. Если больной человек умирает, то специалист должен оформить посмертный эпикриз. В него вносится вся информация о ранее перенесенных болезнях, хирургическом вмешательстве, и выставляется причина смерти. После этого выписывается свидетельство о смерти родственникам данного человека. Бывают ситуации, когда сложно определить причину наступления смерти. Данные из карты могут помочь специалистам в этом разобраться.
Доступ к медицинской карте
Информация, которая содержится в амбулаторной карте пациента, является врачебной тайной. Разглашать ее запрещено законом, если даже человек умер. Факт обращения человека к медицинскому специалисту также не разглашается. Закон разрешает определенным лицам предоставлять сведения о пациентах без их ведома. Это законно в таких случаях:
- Пациент несовершеннолетний или неспособный выразить свою волю.
- Выявленное инфекционное заболевание может вызвать эпидемию или повлечь заражение людей, бывших с больным в контакте (например, при выявлении венерических недугов в обязательном порядке проверяются все, кто имел с пациентом половую связь).
- Заболевание пациента может повлиять на ход уголовного расследования.
Однако адвокаты, юристы, работодатели, нотариусы не имеют права получать информацию из карты без разрешения самого пациента.
Права пациента
Пациенты и их законные представители обладают правом получать информацию из карты. Исходя из полученных данных, они также могут получать консультативную помощь от других специалистов. Также пациент обладает правом получения копий медицинской информации, но только после письменного заявления. Сотрудники медицинских учреждений не имеют права отказывать в предоставлении данной информации, так как оснований для этого нет. В заявлении пациенту не нужно описывать причину или цели, чтобы получить выписку из амбулаторной карты. Плата за осуществление ксерокопирования информации не должна взиматься. Сотрудник должен зарегистрировать в журнале наличие заявления для отчетности. На данный момент закон не предусмотрел выдачу оригинала амбулаторной карты.
Если по каким-либо причинам больной человек не может самостоятельно получить копию карты, то он может написать доверенность на другое лицо. Если же сотрудники отказывают в предоставлении информации клиенту, то данные действия могут повлечь за собой административную или уголовную ответственность. Также существует уголовная ответственность за предоставление неполной или ложной информации пациенту.
Особенности
Множество пациентов недовольны новой формой амбулаторной карты и установленными правилами. Они задаются вопросом, почему нельзя получить оригинал своей собственной карты. Минздрав разъясняет, что амбулаторная карта предназначена только для медицинских работников и их коллег, чтобы лечение осуществлялось профессионально. От ее нахождения на предназначенном для нее месте зависит упорядоченность в базе данных. Если пациенту необходима информация, то сотрудник всегда может предоставить копию данных. Медицинское учреждение выдает амбулаторную карту человеку на руки при его переезде и откреплении от поликлиники. В других ситуациях карта должна оставаться в медицинском учреждении, так как она является собственностью поликлиники.
Выписки
Медицинская карта есть у каждого человека, так как она заводится на имя малыша сразу после его рождения. Иногда человеку необходима выписка из амбулаторной карты. Данный документ носит название "справка 027/У". Часто эту справку запрашивают в детских садах, при поступлении ребенка в школу, а также на рабочем месте. На работе данный документ могут запросить, чтобы удостовериться, что человек действительно болел в какой-то промежуток времени.
Получение документа происходит быстро. Необходимо обратиться за помощью к терапевту или педиатру своего участка. На основании информации, содержащейся в медицинской карте, будет оформлена справка. Чтобы она стала действительной, необходимо поставить несколько печатей. Сложность в получении выписки из амбулаторной карты может быть только при наличии множества болезней, так как часто врач должен описать их все.
Иногда получение справки растягивается на пару дней. Это может быть связано с отсутствием на рабочем месте специалистов, заверяющих выписку. Печати ставит не лечащий врач, а другой сотрудник. Однако во многих поликлиниках для этого выделен специальный сотрудник или данная процедура поручена работникам регистратуры. Они всегда присутствуют на своем рабочем месте, поэтому с заверением выписки проблем не возникает. Образец выписки из амбулаторной карты представлен ниже.
Заключение
Медицинская карта является обязательным документом для всех людей, обратившихся в поликлинику для получения медицинской помощи. Бланк амбулаторной карты заводится в регистратуре. Для его оформления человек должен представить необходимые документы. Информация, которая содержится в медицинской карте, является врачебной тайной. Получать на руки оригинал карты пациенты не могут. При необходимости сотрудник может сделать ксерокопию всех данных или выдать выписку. При предоставлении ложной или неполной информации сотрудников ждет административная или уголовная ответственность. Юристы, адвокаты и нотариусы без согласия самого пациента не имеют права получать информацию из амбулаторной карты.
Начала свое действие электронная медицинская карта, которая поможет систематизировать и объединить всю информацию о болезнях и лечении каждого пациента.
"Вопросы экспертизы
и качества медицинской помощи" N 4, 2014 год
Коренков Г.П.,
Центр изучения проблем
здравоохранения и образования
Не секрет, что
любая экспертиза качества медицинской помощи начинается с проверки
медицинской документации. В представленной вашему вниманию статье
рассказывается, как правильно оформлять медицинские
документы.
Медицинские документы
являются важнейшей составляющей лечебно-диагностического процесса,
обеспечивая взаимодействие медицинских работников. Увеличение
количества досудебных и судебных разбирательств, развитие системы
вневедомственного и ведомственного контроля объемов и качества
медицинской помощи значительно повышают требования к ведению
медицинской документации.
Медицинские документы
должны:
1) заполняться
своевременно и отражать сведения о состоянии пациента и результатах
получаемого лечения;
2) выявлять факторы,
приведшие к нарушению принятого стандарта или возникновению риска
для больного;
3) содержать
терминологию, понятную для пациента в случаях, когда это
возможно;
4) обеспечивать "защиту"
медицинского персонала от необоснованных жалоб или судебных
исков;
5) обеспечивать наличие
даты и подписи под записями, сделанными дополнительно;
6) обеспечивать
датирование всех изменений, исправлений и зачеркиваний;
7) не допускать
сокращений;
8) уделять особое
внимание записям экстренных больных и больным со сложными
диагностическими случаями.
В
соответствии со статьей
22 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в
Российской Федерации" от 21.11.2011 N 323-ФЗ пациент либо его
законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с
медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и
получать на основании такой документации консультации у других
специалистов. Также пациент либо его законный представитель имеет
право на основании письменного заявления получать отражающие
состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из
медицинских документов. Основания, порядок и сроки предоставления
медицинских документов (их копий) и выписок из них устанавливаются
уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
1. Медицинская карта стационарного больного
1. Медицинская карта стационарного больного
1.1. Медицинская карта
стационарного больного является основным медицинским документом
стационара, который составляется на каждого поступившего в
стационар больного.
Карта содержит все
необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение
всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения,
данные объективных исследований и назначения.
Данные медицинской карты
стационарного больного позволяют контролировать правильность
организации лечебно-диагностического процесса и используются для
выдачи информации по запросам ведомственных учреждений (суд,
прокуратура и др.), страховых медицинских организаций и в других
случаях, предусмотренных законодательством, с разрешения
администрации медицинского учреждения.
1.2. При поступлении
больного сотрудники приемного отделения на лицевой части
медицинской карты записывают паспортные данные. Информация о группе
крови, резус-факторе, непереносимости лекарственных препаратов
фиксируется лечащим (принимающим) врачом при первичном осмотре
больного, за исключением тех случаев, когда эти данные получить
невозможно. Факт о невозможности получить необходимую информацию
оформляется соответствующей записью.
1.3. Клинический диагноз
записывается на лицевую сторону медицинской карты стационарного
больного в течение трех рабочих дней от момента поступления
больного в стационар.
1.4. Заключительный
диагноз записывается при выписке больного, в развернутом виде в
соответствии с МКБ-10
(клиническим вариантом). Диагноз должен быть обоснованным, т.е.
соответствовать имеющимся в медицинской карте данным. Диагноз
должен включать все осложнения, степень выраженности функциональных
нарушений и сопутствующие заболевания, имеющие клиническое
значение.
1.5. Если больной
подвергался хирургическому вмешательству, то в обязательном порядке
указывается название операции, дата (месяц, число, час), метод
обезболивания.
1.6. Запись о выдаче
документа, удостоверяющего факт временной нетрудоспособности,
осуществляет лечащий врач по установленным правилам с указанием
номера и серии листков нетрудоспособности или номера справки,
сроков их продления.
1.7. Приемный статус.
Больной, поступающий в отделение стационара в плановом порядке,
осматривается врачом приемного отделения (дежурным, лечащим врачом)
в течение 2 часов от момента поступления.
Медицинская карта
стационарного больного врачом приемного отделения (дежурным врачом)
заполняется сразу после осмотра пациента. Врачом приемного
отделения (дежурным врачом) заполняется специально отведенный лист,
в котором указываются:
1) жалобы больного в
порядке их значимости с детализацией;
2) кратко излагаются
данные анамнеза заболевания с отражением сведений, имеющих
отношение к течению настоящего заболевания или влияющих на тактику
ведения пациента;
3) в общем анамнезе в
обязательном порядке отражаются данные о наличии аллергических
реакций, эпиданамнезе, предшествующих гемотрансфузиях, перенесенных
туберкулезе, заболеваниях, передаваемых половым путем, вирусном
гепатите, ВИЧ-инфекции;
4) указываются данные
"экспертного" анамнеза (информация о временной нетрудоспособности
за последние 12 месяцев и количество дней нетрудоспособности по
последнему случаю, наличие группы инвалидности);
5) данные первичного
осмотра заполняются кратко по всем органам и системам, доступным
осмотру. Выявленные патологические изменения описываются детально,
с указанием характерных симптомов по авторам. В случаях повреждений
криминального характера, которые могут потребовать проведения
судебно-медицинской экспертизы, все имеющиеся у больного
повреждения описываются подробно.
6) в конце приемного
статуса обязательно формулируется клинический диагноз, который
носит предварительный характер, план обследования и назначается
лечение;
7) время осмотра пациента
врачом приемного отделения (дежурным врачом) указывается в
обязательном порядке.
1.9. Лечащим врачом
оформление медицинской карты осуществляется в полном объеме в
соответствии с существующими требованиями в течение текущего
рабочего дня.
1.10. Больной,
поступающий экстренно, осматривается врачом приемного отделения
(дежурным врачом) сразу после вызова в приемное отделение. Записи
производятся непосредственно во время осмотра.
1.11. В соответствии со
статьей
20 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в
Российской Федерации" от 21.11.2011 N 323-ФЗ необходимым
предварительным условием медицинского вмешательства является дача
информированного добровольного согласия гражданина или его
законного представителя на медицинское вмешательство на основании
предоставленной медицинским работником в доступной форме полной
информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном
с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его
последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания
медицинской помощи.
1.12. Информированное
добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от
медицинского вмешательства оформляется в письменной форме,
подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным
представителем, медицинским работником и содержится в медицинской
документации пациента.