Медицинская карта ребенка: форма, особенности заполнения и требования. Ошибки при заполнении медицинских карт
Каждый пациент вправе рассчитывать на получение квалифицированной медицинской помощи, поскольку это право, среди прочих, закреплено у нас, у граждан Российской Федерации, в Конституции (статья 41).
Амбулаторная карта пациента: унифицированная форма
Унифицированная форма амбулаторной карты больного/пациента утверждена Приказом Минздрава России от 15.12.2014 № 834н “Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению” (далее – приказ № 834). Необходимо отметить, что данный Приказ вступил в силу относительно недавно (09 марта 2015 года), до него действовал Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22.11.2004 года № 255 “О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг”, в котором были утверждены ранее используемые формы амбулаторной карты пациента.
Соответственно, в результате принятия нового подзаконного нормативного правового акта формы медицинской документации изменились.
Кроме унифицированных форм, установленных вышеуказанными приказами Минздрава России, применяются также формы, утвержденные утратившим уже силу Приказом Министерства здравоохранения СССР от 04.10.1980 № 1030 (на данный момент он применяется постольку, поскольку нормативных правовых актов, заменяющих некоторые установленные им формы, до сих пор не принято и Минздравом России данный приказ был рекомендован к применению).
Виды амбулаторных карт
Говоря об унифицированной форме, важно уточнить, что понятие амбулаторной карты пациента не ограничивается исключительно понятием унифицированной формы амбулаторной карты пациента. В медицинских организациях определенного вида ведутся свои специализированные формы амбулаторных карт.
В этой связи приводим в пример такие специализированные карты как: контрольная карта диспансерного наблюдения (форма № 030/у), санаторно-курортная карта (форма № 072/у), санаторно-курортная карта для детей (форма № 076/у), медицинская карта ортодонтического пациента (форма № 043-1/у), учетная форма № 030-1/у-02 “Карта обратившегося за психиатрической (наркологической) помощью” и ряд других.
Правила и порядок заполнения амбулаторных медицинских карт
Ваша медицинская карта – это больше чем набор информации, это Ваша история болезни (в карте отражаются характер течения заболевания (травмы, отравления), а также все диагностические и лечебные мероприятия, проводимые лечащим врачом, записанные в их последовательности).
Именно поэтому данный медицинский документ следует заполнять в соответствии с определенными правилами заполнения . В большинстве нормативных правовых актов, содержащих в себе унифицированные формы медицинской отчетности, отдельно выделены пункты по порядку заполнения учетной формы медицинской карты. Например, в приказе № 834 для формы № 025/у “Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях” (Приложение №1 к указанному приказу) установлен порядок заполнения данной учетной формы (Приложения №2 к указанному приказу).
Амбулаторная карта пациента является основным учетным медицинским документом медицинской организации, вследствие чего она как письменный документ служит основанием для возникновения, изменения, прекращения правоотношений между пациентом и медицинской организацией, между медицинской организацией и страховыми компаниями (как и в целом медицинская документация, в перечень которой естественно входят медицинские карты).
Амбулаторная карта пациента заполняется на каждого впервые обратившегося за медицинской помощью в амбулаторных условиях пациента его лечащим врачом (медицинские работники со средним профессиональным образованием, ведущие самостоятельный прием, заполняют журнал учета пациентов). Записи в амбулаторной карте производятся на русском языке, аккуратно, без сокращений , все необходимые в карте исправления осуществляются незамедлительно, подтверждаются подписью врача или иного медицинского работника, заполняющего карту (при этом допускается запись наименований лекарственных препаратов на латинском языке). На каждого пациента заводится только одна амбулаторная карта вне зависимости от того, у какого количества лечащих врачей он наблюдается. Соответственно, амбулаторные карты на пациентов, обратившихся за помощью в амбулаторных условиях в специализированные медицинские организации или их структурные подразделения по стандартной форме № 025/у не ведутся, поскольку для них существуют иные установленные законодательством формы учета. Титульный лист амбулаторной карты, на котором обязательно должны быть указаны: полное наименование медицинской организации в соответствии с ее учредительными документами, код ОГРН, номер карты — индивидуальный номер учета карт (установленный медицинской организацией), заполняется работником регистратуры.
То же самое касается вопроса “врачебного почерка”, а также всевозможных описок, дочисток и прочего. Медицинской организации, участвующей в судебном процессе, необходимо понимать, что медицинская документация служит великолепной доказательной базой в судебном процессе, но при условии надлежащности и корректности ее заполнения. Ненадлежащее заполнение медицинской документации зачастую лишает её возможности использовать представленные ей доказательства необходимым образом и резко снижает шансы ее успеха в исходе дела.
Структура и содержание амбулаторной карты пациента
Информацию в отношении структуры и содержания амбулаторной карты пациента можно получить все из того же приказа № 834. Как и любой иной документ, амбулаторная карта пациента имеет титульный лист. Далее, в соответствии с формой № 025/у к указанному приказу, следуют записи соответствующих врачей-специалистов, данные о медицинском наблюдении в динамике, этапный эпикриз пациента, консультация заведующего отделением, заключение врачебной комиссии, данные диспансерного наблюдения, сведения о госпитализациях, сведения о проведенных оперативных вмешательствах (так называемых операциях) в амбулаторных условиях, информация о результатах функциональных методов исследования, и, конечно, окончательный эпикриз. Важно отметить, что в карте тщательным образом отражается каждый этап функционального лечения пациента, именно поэтому она оканчивается эпикризом, подводящим итоги случая лечения (курса лечения).
Содержание амбулаторной карты пациента: самое важное
Информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство (далее – ИДС)
представляет собой тот самый инструмент, который позволяет обозначить границы сотрудничества между врачом и пациентом.
ИДС на современном этапе при предоставлении медицинской помощи является не только необходимым предварительным условием медицинского вмешательства, но и относится к одной из основных форм медицинской документации, в которой регламентируются действия, связанные с оказанием медицинской помощи. Кроме того, на основе ИДС осуществляются исследования, связанные с экспертным заключением. Также напомним, что медицинское вмешательство не может быть оказано пациенту без получения информированного добровольного согласия от него или его законного представителя (ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”).
Данная строка в новой форме карты скорее всего означает необходимость указания в ней реквизитов оформленных с пациентом ИДС (наименование, дата оформления). ИДС оформляются обычно на отдельных бланках в письменной форме на различные медицинские вмешательства в соответствии с требованиями к статье 20 ФЗ № 323. Подробнее с данным вопросом Вы можете ознакомиться в другой нашей “Согласие и отказ пациента от медицинского вмешательства: правила оформления”.
Данные заключения о смерти пациента
В случае наступления смерти пациента одновременно с выдачей свидетельства о смерти в медицинской карте амбулаторного пациента производятся записи о дате и причине смерти. В качестве причины смерти указывается либо болезнь или травма, вызвавшая цепь болезненных процессов, приведших к смерти, либо обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали смертельную травму. После надлежащего оформления данных, амбулаторная карта пациента сдается в архив медицинской организации. Также в случае смерти пациента оформляется посмертный эпикриз, в котором отражаются все перенесенные заболевания, травмы, операции, выставляется посмертный заключительный диагноз; указывается данные медицинского свидетельства о смерти, а также указываются все записанные в нем причины смерти.
Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов пациента
Заполняется врачами всех специальностей на каждое заболевание, по поводу которого больной обратился в данную медицинскую организацию в отчетном году (если заболеваний несколько, и они не связаны друг с другом, они также вносятся на лист). Когда лечащий врач пациента не может поставить точный диагноз при первом его обращении, в карту записывается предполагаемый диагноз, в лист для записи уточненных диагнозов вносится только дата первого посещения. Диагноз вписывается после его уточнения.
Лист учета дозовых нагрузок
Представляет собой дополнительную документацию к амбулаторной карте пациента, связанной с теми процедурами, которые были ему назначены и выполнены им в определенные сроки. Например, в листе учета дозовых нагрузок при рентгенологических исследованиях отражается количество рентгеновского излучения при выполнении одной процедуры и срок ее прохождения.
Заключение врачебной комиссии и заключение консилиума врачей
В соответствии со статьей 48 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”):
- Врачебная комиссия создается в медицинской организации в целях совершенствования организации оказания медицинской помощи, принятия решений в наиболее сложных и конфликтных случаях по вопросам профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, определения трудоспособности граждан и профессиональной пригодности некоторых категорий работников, осуществления оценки качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе назначения лекарственных препаратов, обеспечения назначения и коррекции лечения в целях учета данных пациентов при обеспечении лекарственными препаратами, трансплантации (пересадки) органов и тканей человека, медицинской реабилитации, а также принятия решения по иным медицинским вопросам.
- Консилиум врачей – это совещание нескольких врачей одной или нескольких специальностей, которое проводится в целях установления состояния здоровья пациента, диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения, а также установления целесообразности направления в специализированные отделения медицинской организации или другую медицинскую организацию.
- Заключение как врачебной комиссии, так и консилиума врачей должно быть отражено в амбулаторной карте.
Критерии оценки качества медицинской помощи, связанные с надлежащим ведением медицинской документации:
В связи с достаточно широким объемом понятия “критерии оказания медицинской помощи”, которое также имеет достаточно обтекаемое содержание в целом, следует упомянуть еще один подзаконный нормативный правовой акт – Приказ Минздрава России от 07.07.2015 № 422ан, который обозначает указанные критерии.
В соответствии с п. 3 указанного приказа установлен следующий критерий оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях: ведение медицинской документации — медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, что включает в себя также заполнение всех разделов, предусмотренных амбулаторной картой и подтверждение обязательного наличия информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство. Кроме надлежащего ведения амбулаторной карты пациента, в указанные критерии также входит и проведение первичного осмотра пациента, оформление результатов не только первичного, но и повторных осмотров пациента; документирование диагноза, включая все стадии развития заболеваний; формирование надлежащего плана лечения с учетом назначенных лекарственных средств; оформление протокола решения врачебной комиссии медицинской организации; проведение диспансеризации в установленном порядке. Дополним, что в виду законодательно закрепленной обязанности медицинской организации в отношении надлежащего ведения амбулаторной карты, все вышеуказанные критерии имеют к этой обязанности косвенное отношение, поскольку вся информация относящиеся к процессу лечения пациента, должна фиксироваться в его карте.
Значение амбулаторной карты пациента в судебном процессе
Амбулаторная карта пациента является основой для проведения судебно – медицинской экспертизы (далее – СМЭ) по ряду гражданских дел (например, о возмещении вреда, причиненного здоровью) и уголовных дел (например, о причинении тяжкого вреда или смерти по неосторожности). Проведение СМЭ возможно без освидетельствуемого при условии исчерпывающих данных о характере повреждений, их клиническом течении и иных сведений, содержащихся в медицинских документах (пункт 67 Порядка организации и производства судебно – медицинских экспертиз в государственных судебно – медицинских учреждениях, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 12.05.2010 № 346н). Конечно, кроме сведений о пациенте, содержащихся в его амбулаторной карте, существуют еще и результаты дополнительно проведенных исследований вне рамок медицинской организации, в которой на пациента была заведена амбулаторная карта (например, рентгеновские снимки или результаты МРТ-исследований), которые могут служить доказательствами в том или ином судебном процессе.
Также напоминаем, что при порядке медицинских расчетов доказательством их осуществления в целом будут являться именно те данные, которые содержатся в амбулаторной карте пациента. Более того, по доказательственной силе медицинская документация, в том числе и амбулаторная карта пациента, представляет собой чуть ли не самое весомое доказательство в пользу той или иной стороны судебного процесса.
Приложение 8
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 22.11.2004 N 255
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 025/У-04
"МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО"
"Медицинская карта амбулаторного больного" (далее - Карта) является основным первичным медицинским документом больного, лечащегося амбулаторно или на дому, и заполняется на всех больных при первом обращении за медицинской помощью в данное лечебное учреждение.
На каждого больного в поликлинике ведется одна Медицинская карта, независимо от того, лечится он у одного или нескольких врачей.
Карты ведутся во всех учреждениях, ведущих амбулаторный прием, общих и специализированных, городских и сельских, включая фельдшерско-акушерские пункты (далее - ФАП), врачебные и фельдшерские здравпункты, Карты находятся в регистратуре по участковому принципу, Карты граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируются литерой "Л".
Титульный лист Карты заполняется в регистратуре медицинского учреждения при первом обращении пациента за медицинской помощью (консультацией).
На титульном листе Карты проставляется полное наименование медицинского учреждения в соответствии с документом регистрационного учета и код ОГРН.
Вносится номер Карты - индивидуальный номер учета Карт, установленный медицинским учреждением.
В строке 1 "Страховая медицинская организация" указывается наименование страховой компании, выдавшей страховой медицинский полис ОМС.
В строку 2 вписывается номер страхового медицинского полиса ОМС в соответствии с бланком представленного полиса.
В строке 3 проставляется код льготы.
В строке 4 проставляется страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) гражданина в Пенсионном фонде Российской Федерации, который формируется в Федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг (Федеральный закон от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи"; Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 35, ст. 3607).
Фамилия, имя, отчество гражданина, его пол, дата рождения, адрес постоянного места жительства в Российской Федерации заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность.
При отсутствии у гражданина постоянного места жительства в Российской Федерации указывается адрес регистрации по месту пребывания.
Номера телефонов (домашнего и рабочего) записываются со слов пациента.
В строках 13 "Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение (наименование, номер, серия, дата, кем выдан)" и 14 "Инвалидность" проставляется запись по представленному документу.
В строку 14 вписывается группа инвалидности, имеющаяся у пациента.
В строке 15 производится отметка о месте работы, должности. В случае изменения адреса или места работы заполняется пункт 16.
В таблице пункта 17 "Заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению" указываются заболевания, которые подлежат диспансерному наблюдению в данном медицинском учреждении, с указанием даты постановки и снятия с учета, должности и подписи врача, осуществляющего диспансерное наблюдение за больным.
Записи в данной таблице делаются на основании "Контрольной карты диспансерного наблюдения" (учетная форма N 030/у-04).
Строка 18 заполняется в соответствии с результатами лабораторных исследований.
Строка 19 заполняется по сведениям медицинской документации о выявленной лекарственной непереносимости или со слов больного.
В случае госпитализации больного в стационар, объединенный с поликлиникой, карта передается в стационар и хранится в медицинской карте стационарного больного. После выписки больного из стационара или его смерти Медицинская карта амбулаторного больного с эпикризом лечащего врача стационара возвращается в поликлинику.
В случае смерти больного одновременно с выдачей врачебного свидетельства о смерти в карте производится запись о дате и причине смерти.
Медицинские карты умерших изымаются из действующей картотеки и передаются в архив лечебного учреждения, где хранятся 25 лет.
Больной может состоять под наблюдением по поводу одного и того же заболевания у нескольких специалистов (например, по поводу язвенной болезни, хронического холецистита - у терапевта и хирурга), в таблице пункта 17 такое заболевание записывается один раз специалистом, первым взявшим его под диспансерное наблюдение. Если больной наблюдается по поводу нескольких этиологически не связанных заболеваний у одного или нескольких специалистов, то каждое из них выносится на титульный лист.
Если у больного изменяется характер заболевания (например, к гипертонической болезни присоединяется ишемическая болезнь сердца), то в таблицу на титульный лист выносится новый диагноз без даты взятия на учет, а старая запись зачеркивается.
Особое внимание должно уделяться записям на листе заключительных (уточненных) диагнозов, куда заносятся врачами всех специальностей диагнозы, установленные при первом обращении в поликлинику и по помощи на дому в данном календарном году, независимо от того, когда был поставлен диагноз: при первом или последующих посещениях или в предыдущие годы.
В случаях, когда врач не может поставить точный диагноз при первом посещении больного, на странице текущих наблюдений записывается предполагаемый диагноз, в лист для записи уточненных диагнозов вносится только дата первого посещения. Диагноз вписывается после его уточнения.
В случае, когда поставленный и записанный на "лист" диагноз заменяется другим, "неправильный" диагноз зачеркивается и вписывается новый диагноз без изменения даты первого обращения.
Если у больного одновременно или последовательно обнаружено несколько заболеваний, этиологически не связанных друг с другом, то все они выносятся на "лист". В случае перехода болезни из одной стадии в другую (при гипертонической болезни и др.) записанный диагноз вновь повторяется с указанием новой стадии.
Если при обращении больного обнаруживается заболевание, по поводу которого больной раньше ни в какое лечебное учреждение не обращался, то такое заболевание считается впервые выявленным и отмечается на "листе" знаком "+" (плюс).
Заболевания, которые могут возникнуть у одного человека заново несколько раз (ангина, острое воспаление верхних дыхательных путей, абсцессы, травмы и т.д.), всякий раз при новом возникновении считаются впервые выявленными и отмечаются на "листе" знаком "+" (плюс).
Все остальные записи в медицинской карте производятся лечащими врачами в установленном порядке, в порядке текущих наблюдений.
Здесь же записываются консультации специалистов, врачебных комиссий и т.д.
Медицинские карты амбулаторного больного, истории развития ребенка хранятся в регистратуре: в поликлиниках - по участкам и в пределах участков по улицам, домам, квартирам; в центральных районных больницах и сельских амбулаториях - по населенным пунктам и алфавиту.
Медицинская карта ребенка заводится на каждого ребенка, посещающего школу либо детский сад. Форма медицинской карты ребенка, как правило, стандартна. Давайте рассмотрим, из чего состоят разделы этой карты.
Медицинская карта ребенка 026 у
Медицинская карта ребенка применяется в учреждениях образования, она оформляется на каждого обучающегося несовершеннолетнего ребенка в детсадах, общеобразовательных и прочих школах, и аналогичных организациях.
В медицинскую карту ребенка 026 У заносятся подробные данные о степени нравственного и физического развития ребенка, есть ли у него проблемы со здоровьем и так далее. Форма стандартной медкарты ученика (воспитанника) также позволяет записать информацию об отнесении несовершеннолетнего к определенной группе инвалидности по типу здоровья и т.д.
Заполняют медицинскую карту ребенка обычно медработник детсада, школы – либо врачи, медсестры или фельдшеры клиники.
Структура формы медицинской карты ребенка
Медкарта делится на несколько частей, в которые заносятся различные данные о несовершеннолетнем:
- Общая информация об ученике (воспитаннике)
- Информация об анамнезе несовершеннолетних
- Данные о том, стоит ли ученик (воспитанник) на диспансерном учете.
- Сведения о сроках и фактическом прохождении обязательных медицинских процедур
- Информация о сроках и фактическом прохождении иммунизации
- Данные о сроках и фактическом прохождении необходимых по возрасту несовершеннолетнего медосмотров
- Результаты консультаций медицинских специалистов
- Рекомендации по посещению занятий и их характеру в различных спортивных и других секциях
- Данные о том, как проходит подготовка мальчиков к военной службе
- Актуальные результаты анализов и медицинских наблюдений за учеником (воспитанником)
- Данные анализов и врачебные заключения.
Как заполнять форму медицинской карты ребенка
Согласно нормативам, форма медицинской карты ребенка должна быть заполнена медработником согласно требованиям по ее оформлению.
Что пишут в раздел “Общие сведения”
1.Общие сведения о ребенке.
1.1. Фамилия, имя, отчество ребенка_____________ 1.2. Дата рождения___________
1.3. Пол (М/Ж) 1.4. Дом. адрес (или адрес интернатного учрежд)__________________
1.5. тел. м/жит. _____________ 1.6. Обслуживающая поликлиника__________________ 1.7. тел___________________
1.8. Характеристика образовательного учреждения* |
|||||||
1.8.2. Учрежд.общ. среднего образования |
1.8.3 Детский дом |
||||||
В разделе «Общие сведения» находится вся информация об ученике (воспитаннике), а также о медицинском учреждении, к которому он относится с учетом места проживания. В раздел входят следующая информация:
- данные об имени и адресе несовершеннолетнего;
- данные о клинике, в которой он обслуживается;
- данные о том, какую школу или детсад он посещает.
- данные о переводе в какое-либо другое учебное заведение, если таковой имелся;
- в специальной графе сообщаются все те негативные условия, в которых несовершеннолетний вынужден ежедневно по каким-либо причинам находиться.
Медицинская карта ребенка 026 У также сообщает, есть ли в наличии у несовершеннолетнего какой-либо аллергической реакции с указанием причин возникновения аллергии.
Содержимое раздела “Анамнестические сведения”
Информация об анамнезе несовершеннолетних – следующий раздел медицинской карты 026 У. Он содержит общие данные и характеристику семьи ученика школы либо воспитанника детсада. Кроме того, в нем присутствуют информация об условиях проживания ребенка, описываются болезни, которые он переносил. Внешне раздел выглядит следующим образом:
Наиболее значимые пункты этого раздела медицинской карты ребенка:
- Информация о семье ученика (воспитанника)
- В этот раздел входит информация о составе семьи несовершеннолетнего, и об общей обстановке в ней
- Информация о том, наличествуют ли у ученика (воспитанника)и у его членов семьи хронические или же наследственные заболевания
- В специальный пункт раздела входят дополнительные данные о том, участвует ли ученик(воспитанник) в секциях либо же кружках по интересам, которые посещает ученик (воспитанник).
- Данные о перенесенных учеником (воспитанником) болезнях, о различных травмах или же о тех операциях, которые переносил ученик (воспитанник), сюда же входит информация о нахождении в детском санаторно-курортном комплексе.
Информацию обо всем этом медработник школы или интерната вносит, основываясь на данных обычной медицинской амбулаторной карты, и по итогам личной беседы его родителей и информации, полученнной от педагогов школы или интерната.
Сведения о нахождении на наблюдении у врача ученика (воспитанника), на которого оформлена медкарта
Следующий раздел медицинской карты ребенка напрямую касается детей, нуждающихся в наблюдении врачом в клинике по месту их проживания.
Внешне раздел формы медицинской карты ребенка выглядит следующим образом:
Контроль посещений специалиста |
Дата снятия, причина |
|||||||||
Цель заполнения этого раздела – контроль проведения различных диспансерных процедур. Медработник школы или интерната перемещает их в карту ребенка из медкарты поликлиники. Крайне важно заполнять данными все графы данного блока. А если ученик (воспитанник) снимается с диспансерного меднаблюдения – в этот раздел формы медицинской карты ребенка необходимо внести дату и причины снятия ученика (воспитанника) с учета.
Как заполнять раздел о лечебно-профилактических мероприятиях
Четвертый раздел включает в себя данные о проведении обязательных медицинских и диагностических мероприятий, например, о датах, сроках и результатах дегельминтизации или же о санации ротовой полости у несовершеннолетних учеников (воспитанников).
Внешне раздел выглядит следующим образом:
Обязательные лечебно-профилактические мероприятия
4.1 Дегельминтизация
4.2. Санация полости рта
В РФ в каждом учреждении при наблюдении ученика школы либо воспитанника детсада медспециалисты при работе руководствуются законодательными актами Минздрава РФ:
- Пр. No 60 от 14.03.95 г.
- Пр. No 186/272 от 30.06.92 г.
- Пр. No 151 от 07.05.98 г.
Эти законодательные акты регулируют периодичность прохождения профосмотров и других обязательных медицинских мероприятий для несовершеннолетних учеников и воспитанников. В описываемый раздел формы медицинской карты ребенка записывают отметки о прохождении этих процедур с добавкой конкретных дат и типов мероприятий.
Как заполнять раздел формы медицинской карты ребенка, касающийся прививок
В этот раздел попадают данные медиков о том, какие и когда прививки были поставлены несовершеннолетнему, неблюдаемому медработниками. Раздел содержит даты и сроки мероприятий по иммунизации, вне зависимости от случаев, по поводу которых прививки были сделаны.
Внешний вид раздела:
Иммунопрофилактические мероприятия
5.1. Осмотр ученика школы либо воспитанника детсада перед профилактическими и другими прививками
В графе (5.1.) медработник указывает, какой диагноз был у ученика (воспитанника) в наличии на момент проставления прививки. Если наличие этого заболевания явно конфликтует с возможностью иммунизации, или является прямым противопоказанием для нее, в медицинской карте ученика школы либо воспитанника детсада указывается дата, до наступления которой прививки откладываются. Также в медкарте ребенка сообщается название, доза и способ введения иммунопрофилактического препарата, а также серия использованной вакцины. Впоследствии по этим данным, в том числе ведется контроль реакции ученика школы либо воспитанника детсада на прививку. Результаты наблюдения также затем вносятся в детскую медкарту.
Данные о прохождении учеником школы либо воспитанником детсада плановых профилактических медосмотров
Шестой раздел дифференцирован на 10 граф, которые соотносятся с периодами проведения осмотров учеников (воспитанников) в разные периоды их жизни:
- перед оформлением в группу детсада;
- за год до оформления в школу;
- перед самим зачислением ученика (воспитанника) в школу;
- в 7 лет, в 10 лет, в 12 лет, в 14-15 лет, и в 16 и 17 лет.
Данные плановых медосмотров (6.1 - перед поступл. в ясли-сад, детсад, 6.2 - за 1 год до общеобразовательной школы, 6.3 - перед общеобразовательной школой)
Параметры, специалисты |
|||
Дата обследования |
|||
Возраст (лет, мес-в) |
|||
Длина тела |
|||
Масса тела |
|||
Педиатр(в т.ч. ЧСС за 1 мин. АД - 3 раза) |
|||
Офтальмолог |
|||
Отоларинголог |
|||
Дерматолог |
В рамках прохождения обязательных медосмотров медработники вносят в колонки этого раздела медкарты ребенка итоги внешних и лабораторных обследований ученика (воспитанника):
- Показатели давления ученика(воспитанника) и ЧСС
- Итоговый вывод о том, что ученик школы либо воспитанник детсада здоров. Если такое заключение сделать нельзя – вносится его клинический диагноз
- При прохождении каждого медосмотра ученику школы либо воспитаннику детсада необходимо сдавать анализы мочи, крови, и кала
В карту ученика школы либо воспитанника детсада медработник помещает клинический диагноз в развернутом виде, диагноз может быть установлен как другими специалистами, так и итоговыми данными проведенных обследований и анализов.
Результаты медицинской проф. консультации
В раздел формы медицинской карты ребенка, посвященный результатам медосмотров ученика (воспитанника) и консультаций врача вносятся сведения, которые основываются на актуальных данных – итогах медосмотров и выводах после наблюдения за детьми.
Раздел, посвященный результатам врачебных консультаций и рекомендациям
В графу с наименованием «Профессии» вносят те варианты профессий, которые собирается осваивать и впоследствии использовать ученик (воспитанник), ориентир - его слова. Столбец «Рекомендации» содержит вывод участкового педиатра, основывающийся на оценке состояния и степени здоровья несовершеннолетнего, имеющихся у ученика (воспитанника) проблем, наличия болезней или каких-либо отклонений, если таковые имеются.
Вложенные файлы
- Медицинская карта ребенка образец.pdf
"Вопросы экспертизы
и качества медицинской помощи" N 4, 2014 год
Коренков Г.П.,
Центр изучения проблем
здравоохранения и образования
Не секрет, что
любая экспертиза качества медицинской помощи начинается с проверки
медицинской документации. В представленной вашему вниманию статье
рассказывается, как правильно оформлять медицинские
документы.
Медицинские документы
являются важнейшей составляющей лечебно-диагностического процесса,
обеспечивая взаимодействие медицинских работников. Увеличение
количества досудебных и судебных разбирательств, развитие системы
вневедомственного и ведомственного контроля объемов и качества
медицинской помощи значительно повышают требования к ведению
медицинской документации.
Медицинские документы
должны:
1) заполняться
своевременно и отражать сведения о состоянии пациента и результатах
получаемого лечения;
2) выявлять факторы,
приведшие к нарушению принятого стандарта или возникновению риска
для больного;
3) содержать
терминологию, понятную для пациента в случаях, когда это
возможно;
4) обеспечивать "защиту"
медицинского персонала от необоснованных жалоб или судебных
исков;
5) обеспечивать наличие
даты и подписи под записями, сделанными дополнительно;
6) обеспечивать
датирование всех изменений, исправлений и зачеркиваний;
7) не допускать
сокращений;
8) уделять особое
внимание записям экстренных больных и больным со сложными
диагностическими случаями.
В
соответствии со статьей
22 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в
Российской Федерации" от 21.11.2011 N 323-ФЗ пациент либо его
законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с
медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и
получать на основании такой документации консультации у других
специалистов. Также пациент либо его законный представитель имеет
право на основании письменного заявления получать отражающие
состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из
медицинских документов. Основания, порядок и сроки предоставления
медицинских документов (их копий) и выписок из них устанавливаются
уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
1. Медицинская карта стационарного больного
1. Медицинская карта стационарного больного
1.1. Медицинская карта
стационарного больного является основным медицинским документом
стационара, который составляется на каждого поступившего в
стационар больного.
Карта содержит все
необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение
всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения,
данные объективных исследований и назначения.
Данные медицинской карты
стационарного больного позволяют контролировать правильность
организации лечебно-диагностического процесса и используются для
выдачи информации по запросам ведомственных учреждений (суд,
прокуратура и др.), страховых медицинских организаций и в других
случаях, предусмотренных законодательством, с разрешения
администрации медицинского учреждения.
1.2. При поступлении
больного сотрудники приемного отделения на лицевой части
медицинской карты записывают паспортные данные. Информация о группе
крови, резус-факторе, непереносимости лекарственных препаратов
фиксируется лечащим (принимающим) врачом при первичном осмотре
больного, за исключением тех случаев, когда эти данные получить
невозможно. Факт о невозможности получить необходимую информацию
оформляется соответствующей записью.
1.3. Клинический диагноз
записывается на лицевую сторону медицинской карты стационарного
больного в течение трех рабочих дней от момента поступления
больного в стационар.
1.4. Заключительный
диагноз записывается при выписке больного, в развернутом виде в
соответствии с МКБ-10
(клиническим вариантом). Диагноз должен быть обоснованным, т.е.
соответствовать имеющимся в медицинской карте данным. Диагноз
должен включать все осложнения, степень выраженности функциональных
нарушений и сопутствующие заболевания, имеющие клиническое
значение.
1.5. Если больной
подвергался хирургическому вмешательству, то в обязательном порядке
указывается название операции, дата (месяц, число, час), метод
обезболивания.
1.6. Запись о выдаче
документа, удостоверяющего факт временной нетрудоспособности,
осуществляет лечащий врач по установленным правилам с указанием
номера и серии листков нетрудоспособности или номера справки,
сроков их продления.
1.7. Приемный статус.
Больной, поступающий в отделение стационара в плановом порядке,
осматривается врачом приемного отделения (дежурным, лечащим врачом)
в течение 2 часов от момента поступления.
Медицинская карта
стационарного больного врачом приемного отделения (дежурным врачом)
заполняется сразу после осмотра пациента. Врачом приемного
отделения (дежурным врачом) заполняется специально отведенный лист,
в котором указываются:
1) жалобы больного в
порядке их значимости с детализацией;
2) кратко излагаются
данные анамнеза заболевания с отражением сведений, имеющих
отношение к течению настоящего заболевания или влияющих на тактику
ведения пациента;
3) в общем анамнезе в
обязательном порядке отражаются данные о наличии аллергических
реакций, эпиданамнезе, предшествующих гемотрансфузиях, перенесенных
туберкулезе, заболеваниях, передаваемых половым путем, вирусном
гепатите, ВИЧ-инфекции;
4) указываются данные
"экспертного" анамнеза (информация о временной нетрудоспособности
за последние 12 месяцев и количество дней нетрудоспособности по
последнему случаю, наличие группы инвалидности);
5) данные первичного
осмотра заполняются кратко по всем органам и системам, доступным
осмотру. Выявленные патологические изменения описываются детально,
с указанием характерных симптомов по авторам. В случаях повреждений
криминального характера, которые могут потребовать проведения
судебно-медицинской экспертизы, все имеющиеся у больного
повреждения описываются подробно.
6) в конце приемного
статуса обязательно формулируется клинический диагноз, который
носит предварительный характер, план обследования и назначается
лечение;
7) время осмотра пациента
врачом приемного отделения (дежурным врачом) указывается в
обязательном порядке.
1.9. Лечащим врачом
оформление медицинской карты осуществляется в полном объеме в
соответствии с существующими требованиями в течение текущего
рабочего дня.
1.10. Больной,
поступающий экстренно, осматривается врачом приемного отделения
(дежурным врачом) сразу после вызова в приемное отделение. Записи
производятся непосредственно во время осмотра.
1.11. В соответствии со
статьей
20 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в
Российской Федерации" от 21.11.2011 N 323-ФЗ необходимым
предварительным условием медицинского вмешательства является дача
информированного добровольного согласия гражданина или его
законного представителя на медицинское вмешательство на основании
предоставленной медицинским работником в доступной форме полной
информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном
с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его
последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания
медицинской помощи.
1.12. Информированное
добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от
медицинского вмешательства оформляется в письменной форме,
подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным
представителем, медицинским работником и содержится в медицинской
документации пациента.